Empezando por la historia clínica

La base del diagnóstico y correcto manejo de todo paciente se basa en la historia clínica. Ella será la portadora, en la mayoría de los casos, de las claves que permiten llegar a saber la condición de un paciente.

Es por esto que la elaboración de una correcta historia clínica pasa por que el médico adquiera las destrezas de cómo realizar un correcto interrogatorio y examen clínico del paciente a través de un entrenamiento continuo durante toda su formación y lo consolide en su ejercicio profesional.

El registro clásico en papel que han trabajado por décadas médicos, personal de enfermería y algunos otros sanitarios ha recibido un impulso muy potente en su alcance con la creación de programas de historia clínica electrónica, instrumentos destinados a facilitar a través de un software especializado la recogida de los datos, su visualización en la búsqueda de un mejor análisis de los mismos y el uso que le damos en la prescripción de terapias o forma de manejo que sea más conveniente de acuerdo a los datos recogidos y su interpretación, con el plus de facilitar la interconexión de la información, el ahorro de tiempo y materiales, entre otros.

La memoria y la rapidez, un problema en la consulta

Cuando vamos de forma sucesiva a una evaluación clínica es importante que veamos que el médico consulte nuestra historia clínica y registre las novedades en ella.

Es un gran error verse con el médico en un sitio donde no pueda registrar nuestro motivo de consulta, ver nuestros antecedentes, leer sobre la enfermedad que tenemos, anotar los datos importantes nuevos que le traemos, la estrategia diagnóstica o terapéutica que se sigue, o qué hemos recibido, y cómo nos fue con ella.

Un médico que trabaja sin la historia clínica, o no hace los registros pertinentes en ella, está lejos de usar correctamente la herramienta por excelencia de su profesión y puede de hecho incurrir en errores de diferentes grados de importancia, tal vez por confianza exagerada en su memoria o poco tiempo, siendo que adicionalmente está negando la posibilidad de conocer esta información a otros miembros del personal sanitario que pueden acceder a la misma historia.

Creo que si vas a un médico y no hace el registro de lo que quieres transmitir deberías tener al menos algo de recelo sobre ello, observa si el médico realmente le está dando importancia a tu problema y de no hacerlo quedarte allí es tu decisión.

Atender pacientes a gran velocidad es algo que a mi criterio debería estar prohibido y que por el contrario los sistemas sanitarios de varios países propulsan cada vez más por un criterio de rentabilidad y hasta de política, este tipo de situaciones propicia el agotamiento o desgaste de los facultativos descrito en el famoso Síndrome de Burnout, llevando a que los registros o la sólo revisión de la historia de salud del paciente sean escuetas.

Una historia incompleta

Llenar una historia clínica por completo es una labor difícil, de hecho, creo que prácticamente nadie lo hace porque lleva mucho tiempo y requiere tener todos los elementos del examen clínico. Me explico, si a ver vamos una historia incluye hasta los tactos rectal y/o vaginal y cuando vas a una consulta a verte un dolor de cabeza esto no se realiza puesto que se ha preferido con los años hacer historias orientadas por especialidades o problemas.

No obstante bajo la optimización del tiempo se han amparado también malos hábitos y hacer registros orientados de ser una necesidad real ha pasado a ser la mala excusa de algunas personas que en aras de su tiempo hacen registros resumidos extremos al punto de no hacer prácticamente ningún examen clínico al paciente, ni siquiera tomarle los signos vitales, así pase por un médico y una enfermera como lo he vivido en primera persona (aun siendo médico) como paciente cuando me ha tocado, una forma bizarra de medicina que cada vez es lamentablemente más frecuente.

Existen países que se llaman de primer mundo donde la inversión en salud es muy alta no obstante los sueldos de los médicos no lo son tanto, lo que ha llevado a una simplificación de la medicina por malestar de los facultativos o por querer salir corriendo a desempeñar una labor privada que sea más rentable.

Hay que resaltar que la medicina es una carrera extenuante y que se pague mal es un poco más de fuego para el asador que trae este tipo de conductas, puesto que el médico, como cualquier otro trabajador, quiere ver el fruto de su sacrificio. Mientras, la parte gubernamental muchas veces no considera igualmente importante el salario del personal de salud y prefiere hacerse propaganda a través de su maquinaria publicitaria y venden una idea de los mejores sistemas sanitarios del mundo mientras que de puertas para adentro hay una gran insatisfacción y un servicio que se resquebraja en sus cimientos.

Una mentira que dicha muchas veces suena a verdad y que la población muchas veces se cree y defiende, capaces de aplaudir en pandemia a sus sanitarios todos los días, pero incapaces de apoyar que les suban el sueldo por encima del mínimo que ellos mismos ganan, un asunto que desnuda la naturaleza humana.

De qué me sirve la historia electrónica en ese contexto

Verás, la historia es y será la herramienta fundamental de nuestro trabajo, para que este se cumpla de la mejor manera la historia clínica electrónica nos habrá de llevar de la mano, en un paso a paso, que te obligue a cumplir con algunos registros.

No hay una historia electrónica única, de hecho, son elaboradas en todo el mundo por muchas empresas y cada cliente (institución clínica u organismo gubernamental) les pide algo diferente. Así que no siempre la historia te obliga a completar algunos campos fundamentales, pero cuando el sanitario se ve en la obligación de completar el registro del paciente de su enfermedad actual, motivo de consulta, antecedentes, examen físico, planteamientos seguramente será una historia de mayor utilidad que aquella en la que se llena sólo un escueto motivo de consulta.

La importancia de la atención del médico cuando llena una historia clínica electrónica

Dos de los problemas que enfrentamos cuando se instala un expediente electrónico en una institución es el rechazo al cambio por parte del personal que se vence con el tiempo y la molestia de los pacientes de sentir que el médico ve más al teclado y la pantalla que a ellos, una molestia que en ocasiones es justificada porque hay facultativos a quienes no le gusta hablar con el paciente y ante la obligación de hacerlo muchas veces se esconden detrás de un monitor para tapar su falta de verdadera vocación.

Pero esto es difícil de discernir si consideramos que los médicos en su mayoría no hacen curso de mecanografía y deben ver con alta frecuencia el teclado y la pantalla. Ahora bien, esto se soluciona si dedicamos un tiempo a interrogar a nuestro paciente, le vemos o le explicamos lo que estamos haciendo, y lejos de perdernos entre teclas mientras escribimos conversamos con él. Así no le veamos todo el tiempo a la cara, que poner un poco de nuestra parte no cuesta tanto y es ese interés con el otro ser humano el que sustenta las bases de nuestra vocación.